W celu pobrania dokumentu pdf konieczna jest zainstalowana przeglądarka plików pdf. 

 

             Aby ułatwić Państwu możliwość zapisania się do naszej przychodni udostępniamy druk deklaracji.

• DEKLARACJA POZ

Poprawnie wypełnioną deklarację można dostarczyć do nas osobiście lub wysłać pocztą.
Wypełniając deklarację wyboru poradni POZ można dokonać wyboru lekarza, pielęgniarki środowiskowo – rodzinnej oraz położnej środowiskowo – rodzinnej tylko kobiety (w przypadku kobiet bez względu na wiek) .
Obecnie umożliwiamy Państwu następujący wybór personelu medycznego:
Lekarz POZ –
lek. med. JADWIGA CZARNOTA ( można pozostawić niewypełnione)
lek. med. ŁUKASZ MAZIARZ ( można pozostawić niewypełnione)
lek. med. MICHAŁ DUTKIEWICZ ( można pozostawić niewypełnione)
położna dypl. Edyta Barszcz ( można pozostawić niewypełnione)
pielęgniarka dypl. Maria Dobrowolska ( można pozostawić niewypełnione)
mgr Elżbieta Grudzień-Szymanek ( można pozostawić niewypełnione)
Tylko poprawnie wypełnione deklaracje zostaną wprowadzane do systemu medycznego.można pograć tutaj  
Pacjent ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej POZ nie częściej niż trzy razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi na rzecz NFZ opłatę w wysokości 80,00 zł. 

• KSEROKOPIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ (poświadczona za zgodność z oryginałem) jest wydawana na podstawie pisemnego wniosku pacjenta.
  Wniosek można składać osobiście w godzinach pracy przychodni
  Istnieje także możliwość pobrania wniosku  tutaj pobierz.   
  Podpisany i zeskanowany wniosek można przesłać mailowo na adres Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. lub fax 81 744-94-25
  Czas przygotowania dokumentów – ok. 4 dni roboczych.
  Za udostępnienie dokumentacji medycznej (sporządzonej w wersji papierowej) NZOZ. pobiera opłatę w wysokości:
  4,00 zł za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej
  0,81 zł za jedna stronę kopii dokumentacji medycznej
  Odbiór dokumentacji w godzinach pracy w Rejestracji NZOZ DZIESIĄTA.
  Kserokopia dokumentacji medycznej wydawana jest:
  pacjentowi za okazaniem dowodu osobistego
  osobie upoważnionej i wskazanej przez pacjenta na wniosku
  osobie przez pacjenta upoważnionej, na podstawie pisemnego upoważnienia i za okazaniem dowodu osobistego

• WNIOSEK O WYSTAWIENIE RECEPTY NA LEKI LUB ZLECENIA NA WYROBY MEDYCZNE
  Aby ułatwić osobom przewlekle chorym, stale korzystającym z leków bądź zaopatrzenia w wyroby medyczne wprowadziliśmy możliwość wypisania recepty na leki lub stosownego wniosku na w/w środki bez konieczności rejestracji oraz oczekiwania na wizytę w gabinecie lekarza POZ.
  Wystarczy pobrać stosowny wniosek w Rejestracji lub pobrać tutaj pobrać a następnie złożyć go w Rejestracji NZOZ DZIESIĄTA.
  Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej zweryfikuje zasadności wystawienia wnioskowanych przez pacjenta leków/środków zaopatrzenia wyroby medycznego, a także jego uprawnień do korzystania ze świadczeń NFZ oraz należnej mu refundacji.
  Recepty lub wnioski na zaopatrzenie w wyroby medyczne można odbierać w Rejestracji następnego dnia, osobiści lub za pośrednictwem innej osoby posiadającej pełnomocnictwo do odbioru recept i wniosków.
  Podstawa prawna - art.42 pkt.2 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty - Dz. U. 2011 nr 277 poz. 1634 z późniejszymi zmianami

• UPOWAŻNIENIE JEDNORAZOWE DO ODBIORU WYNIKÓW BADAŃ
  Uprawnia do jednorazowego odbioru wyników badań w imieniu innej osoby. pobierz tutaj 

• UPOWAŻNIENIE STAŁE DO ODBIORU WYNIKÓW BADAŃ
  Uprawnia do stałego odbioru wyników badań w imieniu innej osoby, aż do jego pisemnego odwołania.pobierz tutaj
  

lub pobrać ze strony NFZ 

1. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
2. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej
3. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej